一文尽知犬猫耳部疾病的全面检查
临床中应该如何对耳朵进行彻底全面的检查？
专家如是说...
耳朵的彻底体检应包括3个独立部分：
★耳廓和耳前皮肤检查
★耳镜检查
★鼓膜评估
耳廓及耳前皮肤检查
检查耳廓以评估原发性和继发性病变可以帮助我们考虑鉴别诊断和诊断方向（参见耳廓疾病的原因）。耳廓上发现的病变也可能表明诸如过敏，炎症/自身免疫性疾病，传染病和感染等疾病。
耳廓疾病的原因
创伤；
血肿；
体外寄生虫；
免疫介导性疾病；
角化缺陷；
马拉色菌属和皮肤癣菌；
肿瘤；
特应性和接触性皮炎；
内分泌紊乱
耳廓上的脓疱（图1）表明传染病（例如脓皮病）或非细菌性疾病（例如落叶型天疱疮）。脓液的细胞学检查可能会发现提示天疱疮的皮肤棘层松解细胞和嗜中性粒细胞。而嗜中性粒细胞和细菌则可见于某些传染病性病因。寄生虫病例中也可见到丘疹。
图1特应性的英式斗牛犬的耳凹面上的红斑。注意脓疱和丘疹的存在。
耳廓边缘的浓厚鳞屑和红斑，尤其是耳廓尖端，可能表明有疥螨，特别是摩擦耳廓时猫出现耳廓搔扒反射。此外，红斑、结痂和鳞屑可能与蠕形螨病和真菌疾病有关。低倍镜下检查含有矿物油的皮肤刮屑有助于确定寄生虫的存在。真菌培养可能也是需要的。
如果由于耳廓边缘溃疡，坏死，缺损和/或存在瘢痕而怀疑患有血管炎，则需要进行活检以检查是否有毛细血管血栓。耳缘皮脂溢是一种非瘙痒性的原发性角化缺陷，常见于腊肠犬和约克郡梗犬，可能导致耳廓边缘处有角蛋白样碎屑或脱毛。分泌物的细胞学检查可能会发现马拉色氏菌。
耳朵不再直立可能是因为有疼痛。触诊耳软骨，特别是在耳基部，可能表明暗示长期性的骨质变化。耳部血肿通常表示耳朵疼痛或瘙痒，可由剧烈的头部抖动，创伤或自身免疫性疾病。一侧耳朵的血肿可能来自另一只耳朵的外耳炎。
耳廓表面脱皮常见于外耳炎引起的瘙痒所造成的自我损伤。皮炎和结痂以及耳基部凹面的脓性物质可能是由于外耳炎的严重化脓所导致。直耳猫和耳部折叠的垂耳犬耳的耳尖出血结皮，可能表明敏感猫被蚊虫叮咬过。耳部的创伤可能与其他状况类似。
苔藓样硬化，红斑，色素沉着和耳廓凹面的腺体增生可能表明患有慢性过敏性皮炎，常与外耳炎并发。当可卡犬出现这种症状，则可能是一种原发性皮脂溢的表现，与耵聍性耳炎相关。局部药物反应——特别是含新霉素的耳部药物——也可能导致耳廓的红斑和/或糜烂或溃疡。
许多耳廓肿瘤也是一个诊断方向，包括犬的耵聍腺腺瘤和白耳猫的鳞状细胞癌。
耳镜检查
在非麻醉的动物中，将适当直径的耳镜圆锥体轻轻插入垂直耳道。一旦耳道管腔在目镜中心，使耳镜锥体进一步深入耳道。这种做法避免了对耳道侧面造成疼痛刮擦。
随着耳道变窄和变弯，轻轻地抓住耳廓向外和向下移动使耳道变直。在弯道变成水平耳道后，推动反射镜可见到耳膜（图2）。
图2耳镜检查耳朵。竖直耳廓以检查垂直耳道，并轻轻向下和向外拉以检查水平耳道。
在没有任何明显外耳炎症状的非临床犬中，仅需进行快速的耳镜检查。兽医在熟练掌握犬猫正常的耳部构造后，更易于识别病理变化。
某些动物—健康或其他情况—需要镇静或麻醉。对于明显疼痛和/或对经验性治疗无反应的任何动物，也推荐使用镇静剂。对于造成不适疼痛的单侧耳病的动物来说，这尤其重要的（例如耳道中有异物）。
耳道
耳道内衬由变性后上皮构成。宽的垂直耳道由皮脂腺环绕的耳毛，还有与毛囊无关联的顶浆分泌腺。由于外面有耳垢的存在，正常的垂直耳道会有闪光（图3）。在用耳镜检查耳道时，垂直和水平的耳道皮肤应该是无红斑的。耳道上皮也应该是光滑的，还能看到真皮中的血管网络。
大多数的犬种，更为狭窄的水平耳道有毛囊明显更少，腺体也最少。美国可卡犬是例外，耳道内腺体组织密度比许多品种更多，而标准贵宾犬据说在耳道中毛囊密度也更高。
图3正常犬垂直耳道。通过薄的上皮可见真皮的血管。上皮表面有一层泛着光泽的耳垢层。
耳垢
耳垢由顶浆分泌（水）和皮脂（脂肪质）两种分泌物构成，还包括脱落的角化细胞。正常的耳垢涂覆上皮，防止病原体侵入，并有助于预防耳道上皮的水分流失。耳垢粘性有助于捕获颗粒和其他碎屑。
在人类的耳垢中，抗微生物的脂质（例如十六碳烯酸和月桂酸）和抗微生物多肽在对抗许多真菌和细菌方面非常有用。这些物质尚未被确定是否存在于犬猫耳垢中。耳垢在疾病的存在下会改变组成；它变得蜡质更少和水分更多。正常猫的耳垢稀薄少量，但是也会由于特应性或内分泌疾病等疾病而产生过多的耳垢。
不推荐使用耳朵清洁剂去除正常耳朵中的少量累积的耳垢。正常的上皮迁移过程会去除不断累积的耳垢分泌物，也就是说表面上皮细胞向耳道外部移动以维持耳朵健康功能。在许多耳病中，这种生理清洁机制被破坏，耳道中累积大量耳垢。
脱毛
耳炎中耳道分泌物的临床症状可能产生一种脱毛作用，原因是腐蚀性的酶溶解了组成毛发的角蛋白。类似急性湿性皮炎或湿疹形式中的脱毛。在临床上，这被定义为在外耳炎急性期的耳道脱毛。随着耳病的解决，毛发将随着上皮恢复正常而再生，并且在再次检查时可以在耳镜中观察到新的毛发生长。
寄生虫
当动物头部非常稳定时，可能会观察到活耳螨沿着上皮表面爬行。猫往往有螨虫数量更多；可看到耳道中的白色螨虫沿着深棕色的分泌物爬行。耳道中可能会看到其他寄生虫（如蜱，苍蝇）或异物（如草芒，种子）。
狭窄和肿胀
表皮上的任何变化，例如耵聍腺增生或溃疡，都是十分重要，应该予以注意（图4）。炎症性耳病的动物中，上皮增厚可能会使血管变得模糊不清。临床医生应评估是否存在耳道狭窄。
某些犬种（例如，沙皮，哈巴狗）耳道直径较小是品种的正常表现。区分肿胀和狭窄是很必要的。狭窄是由耳道内上皮的永久性病理变化引起。（图5）
图4耵聍腺体增生。耳道炎症导致上皮表面上方增大的顶浆分泌腺的分泌物增多。
图5耳道狭窄可由皮脂腺增生，炎症或瘢痕形成引起。
炎症引起的耳道肿胀，可能需要延迟耳道的全面检查，直到抗炎治疗（例如全身或局部皮质类固醇）缓解肿胀。
如果病变没有好转，那么药物治疗预后较差，推荐使用耳道切除术和/或鼓泡切骨术。如果耳道上皮光滑和粉红色，但耳道直径变窄，可能是皮脂腺出现增生。
溃疡
耳道上皮的溃疡通常和严重的慢性细菌性外耳炎（通常是假单胞菌属）有关。细菌释放可导致溃疡的损害细胞的酶（图6）。耳道内可能存在肿瘤，检查时应注意（图7）。
图6耳道溃烂。注意表面上皮的破坏。
图7垂直耳道中的多叶状肿瘤团块
分泌物
注意渗出物的性质和体积。一般来说，可根据分泌物纹理和颜色推诊感染类型。暗棕色蜡样或干性渗出物提示犬的酵母菌耳炎或猫的耳螨感染（图8）。棕褐色的奶油状湿性渗出物提示犬的革兰氏阳性（例如，葡萄球菌属）细菌感染（图9）。
图8马拉色菌耳炎中的黑色蜡状渗出液
图9葡萄球菌性耳炎的褐色奶油状蜡状分泌物
白色，黄色，绿色或黑色的脓液或粘液性渗出物可能是革兰氏阴性（如假单胞菌属）细菌感染（图10）。出血性渗出液可能表示耳道溃疡或肿瘤溃疡。这时可能无法检查耳道上皮，直到耳道渗出物冲洗完毕后暴露上皮表面。
图10假单胞菌炎症中的耳道的脓性湿润物质
外耳道内永远不应出现粘液；上皮中没有杯状细胞。杯状细胞在粘膜性质的中耳中大量存在。过多粘液可能会见于中耳发生炎症时，且可能会通过鼓膜孔由中耳移动到外耳道。
所有耳廓渗出液应取样做细胞学检查，以鉴定微生物类型（即球菌，杆菌，酵母菌）。有红斑和分泌物的耳道常常会导致瘙痒和无感染的疼痛。这将支持诊断原发性病因的炎性疾病（如过敏）。
其他注意事项
细菌培养和抗生素敏感测试可有助于确定适当的治疗，特别是在难治的病例中。细菌培养少有马拉色霉菌属的报道；因此，在没有细胞学检查下进行培养可能会获得与正治疗的中耳炎病例无关的信息。耳部采样培养的细菌可能不是造成耳部疾病的病原体。
不同实验室的药敏检测有显著差异。敏感性检测可指示局部治疗的用药。评估抗生素是否有用的方法包括，耳部检查以评估临床改善情况，细胞学检查和之前检查相对比以确定微生物的存在，减少或不存在。因为药敏检测是按血液浓度来报告，所以细菌对抗生素的耐药性在外耳炎治疗时可能会有误导作用。局部抗菌剂浓度在耳道中可增高几百倍，即使体外报告有抗药性仍可能是有效的。
耳垢碎片、药物干燥的凝结物和异物在水平耳道中更常见。有时脱落的毛发会落入水平的耳道中，嵌入水平耳道表层上浓厚的蜡状堆积物中。可以看到这些毛发阻塞耳膜的视图（图11）。
源自中耳的猫炎性息肉也可以看作是突入到水平耳道中的肉质团块（图12）。
图11水平耳道中的耳毛阻碍了耳膜的视野
图12水平耳道中的猫鼻咽息肉
鼓膜评估
鼓膜检查是至关重要的，并且可以在无镇静情况下对健康动物进行此项检查。
鼓膜有2部分：
鼓膜松弛部：上部，肉质，血管部分
鼓膜紧张部：薄薄的半透明部分
鼓膜紧张部通过中耳耳骨将声音振动传递到耳蜗。镶嵌在紧张部的是锤骨的柄状凸起。在犬体内，朝向嘴侧的锤骨有角度平缓的钩状结构；在猫身上，这种结构更薄而笔直。鼓膜松弛部为紧张部提供输送营养的血管（图13）。
图13犬的正常左耳膜，注意锤骨尖端指向颅侧。左侧上方箭头锤骨。左侧下方箭头隆突（鼓泡内壁）。右侧上方箭头松弛部，右侧下方箭头紧张部。
生殖上皮细胞的几个细胞层厚的区域沿着平均张力覆盖了锤骨。这个生发中心的上皮细胞会定期自行更新，老化细胞携带着附着的碎屑离开鼓膜向水平耳道移动。这样可保持耳膜柔软，相对地耳垢积累较少。
创伤（例如耳螨的咀嚼活动，已经愈合的耳膜破裂）或慢性感染引起的鼓膜损伤会扰乱这个上皮迁移过程。当上皮迁移过程减慢时，随着年龄增长或疾病发生，碎片、耳垢和毛发在鼓膜中积累。在外耳道上可能会出现耵聍石块（图14）。这些塞住耳道的物质也可由干燥的粘液或水平耳道中硬化的药物组成。
图14鼓膜上的蜡堵塞物
鼓膜的耳垢堆积物，除了狭窄和增生外，还可能阻碍声波的传导并导致暂时的听力损失。耳垢石需要机械除去，最好动物麻醉后，内窥镜下通过可视频的耳镜引导手术钳去除。如果耳膜不完整，渗出物如粘液和脓液可能会泄漏到水平耳道中并在鼓膜上凝结。这种情况看起来像一个耳垢石。粘液分泌物可溶于水，可以用水或盐水冲洗水平耳道去除。
因为正常的鼓膜松弛部是半透明的，所以当足够的光线（使用视频耳镜）射入时，可以看到耳腔。在中耳炎中，在鼓膜后可看到以泡沫，血液，血清或脓液的形式的液体（如果有的话）。渗出物累积带来的压力增高可能会导致紧张部向外凸出。这两个条件都导致明显的痛苦；鼓膜切开术能缓解压力。中耳中的任何组织都会遮挡观察中耳的视野（图15）。偶尔在猫中，可以通过鼓膜看到类似于肉块的中耳息肉。
图15鼓膜后的组织块。注意在鼓膜紧张部的锤骨，表明组织在鼓膜后面。
鼓膜可能因慢性炎症和增厚和/或角化过度是不透明的。如果鼓膜不透明，中耳不能通过耳道进行视觉评估。
在一些犬中，耳膜松弛部可能因中耳后方的液体压力而膨胀（图16），并且可能会使紧张部模糊。一些人认为这种增大可能是由肥大细胞的脱颗粒以及由特应性皮炎的水肿引起的。这种情况经常被误认为是外耳道中的肿块，检查中务必仔细。
图16中耳增加流体压力引起的鼓膜胀起。
在骑士查理王猎犬中，一种名叫原发性分泌性中耳炎的病症可能导致鼓膜膨胀，这是由于鼓膜泡的粘液不能通过耳咽管排泄导致的。
胆脂瘤可能表现为骨膜层面的一个肉囊（表皮囊肿），与鳞状上皮内陷进入中耳相关。在中耳炎伴随外耳炎的长期病例中，鼓膜可能根本不存在；可能会看到外耳腔与中耳腔的直接通道。
LouisNormanGotthelf,DVM,AnimalHospitalofMontgomery,Montgomery,Alabama
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