村医必看门诊病历书写范例
大疱性鼓膜炎
××××年××月××日
右耳剧痛1天
一天前出现右耳剧痛，闷胀感，听力轻度下降。无发热、咽痛及肌肉酸痛。无耳道流脓及血水。偶尔出现低调耳鸣。无面部及口眼歪斜。无眩晕。一周前有感冒病史。
P.E：耳廓无皮疹及红肿。耳道骨部皮肤充血，鼓膜后上近耳道后壁处可见多个紫红色血泡，遮盖鼓膜。青霉素过敏史。
Imp：大疱性鼓膜炎（右耳）
R：
1.无菌操作下刺破血泡，听力恢复及耳闷胀感消失
2.索米痛0.5
10/0.5p.r.nq.6.h3.氧氟沙星滴耳液1支/6滴,滴耳b.i.d
4.阿奇霉素0.15
6/0.15q.d签名：xxx
耵聍栓塞
××××年××月××日
双耳听力减退2天
2天前游泳后，出现双侧耳朵听力减退，但尚能听见对方谈话，声音较前变小。双耳堵塞闷胀感。轻度低调持续耳鸣。无耳痛、耳道流脓。无眩晕。
P.E：双侧耳道被棕黑色块状物堵塞，触之软。取出双侧耳道耵聍团块后，见耳道骨部皮肤完整，无溃烂及上皮堆积。双耳鼓膜完整。
Imp：耵聍栓塞（双耳）
R：
1.取出耵聍，清洁耳道
2.3％硼酸酒精10ml/2-3滴t.i.d
签名：xxx
外耳道异物
××××年××月××日
右耳内突然剧痛及响动10分钟
10分钟前，于睡眠中突感右耳内有一小虫进入，致耳内剧痛，响动声大，十分恐惧。无药物过敏史。
P.E：右耳道深部可见褐色物，堵塞耳道，鼓膜无法检视。用2％酚甘油滴满耳道至耳道内响动消失后，取出褐色物，为一蟑螂。鼓膜前下表皮擦伤充血，鼓膜完整。左耳：（－）。
Imp：外耳道异物（右耳）
R：
1.取出异物
2.3％硼酸酒精10ml/2-3滴t.i.d
3.阿莫西林0.5X20/0.5t.i.d
签名：xxx
先天性耳前瘘管
××××年××月××日
左耳前肿痛3天。
患者自幼发现左侧耳前小孔，局部无红肿及疼痛，无分泌物溢出，未予处置。于十年前起渐觉左耳前不适，局部肿痛，自行用水蒸气熏蒸好转。此后间断反复发作左耳前肿痛，共5次，挤压局部有分泌物溢出，无耳道流脓，听力无减退，不伴发热及头痛，消炎治疗（具体不详）后症状缓解。3天前洗头后左耳前再次出现肿痛，为跳痛，难以忍受，不伴发烧，颈部无肿痛。1.8岁时“双侧扁桃体切除术”。2.十年前“剖宫产”手术史。
P.E：左耳轮脚前方皮肤红肿，隆起，有明显压痛和波动感，其上可见有一个针尖大小孔，有少量脓性分泌物溢出。外耳道宽洁、无红肿，无异常分泌物，鼓膜完整，光锥等标志清楚，无充血、凹陷、液平。颈淋巴结未及。
右耳（－）
鼻、咽、喉（－）
Imp：先天性耳前瘘管继发感染，脓肿形成(左)
R：
1.切开引流：常规消毒，0.5％利多卡因局部浸润麻醉，于耳前波动感最明显处垂直切开皮肤及皮下，直达脓腔，有约3毫升脓血溢出，伴少量豆渣样物，脓腔各壁有烂肉芽，易出血。用无菌生理盐水充分清洗脓腔，放置橡皮引流条。
2.明日复查，局部换药。
3.抗生素。
签名：xxx
急性外耳道炎
××××年××月××日
挖耳后右耳剧痛一天。
昨天用发卡挖耳，不久便出现右耳痛，张口时加重。无耳溢液，无听力下降。
P.E：右耳屏压痛（＋），耳廓牵拉痛（＋）。软骨部外耳道皮肤弥漫性肿胀，轻度充血，无分泌物，耳道变窄，鼓膜看不见。
左耳（—）
鼻、咽、喉（－）
Imp：急性外耳道炎（右）
R：
1．2％酚甘油10毫升/滴耳，3/日。
2．抗生素。
3.局部理疗。
签名：xxx
慢性外耳道炎
××××年××月××日
双耳骚痒三月。
三个月来常感到耳内剧痒，挖耳后可有短暂缓解。有时耳内有少量黄水样分泌物。偶有耳鸣、耳闷，无明显听力减退。既往史：无特殊。
P.E：双侧外耳不宽，皮肤增厚，粗糙，后壁附有薄层黄色痂皮。双侧鼓膜完整，轻度粗糙。
鼻、咽、喉（－）
Imp：慢性外耳道炎（双侧）
R：
1．避免搔抓，保持耳道干燥。
2．2％硼酸酒精10毫升/滴耳，3/日。
签名：xxx
耳廓假性囊肿
××××年××月××日
发现右侧耳廓上方隆起一周。
一周前无意中发现右侧耳廓上方局限性隆起，一周来隆起缓慢增大，无胀满、疼痛等局部不适症状，无耳鸣、耳闷、听力减退。既往史：无特殊。
P.E：右侧舟状窝上方可见一直径3厘米局限性囊肿样隆起，表面皮肤色泽正常，境界清除，有轻微弹性感，无压痛。耳道及鼓膜均正常。
左耳（－）。
鼻、咽、喉（－）
Imp：耳廓假性囊肿（右侧）
R：
1.囊肿穿刺抽液，石膏固定。
2.抗生素。
3.二周复查，取石膏。
签名：xxx
急性化脓性中耳炎
××××年××月××日
右耳痛3天伴流脓1天
3天前出现头痛、鼻堵，轻低热，继而出现右耳痛，今晨起发现右耳有分泌物流出，听力稍下降，无眩晕及恶心呕吐。既往无中耳炎史。
P.E：右耳道可见多量粘脓性分泌物，清理后见鼓膜紧张部中央小穿孔，有搏动溢脓。
左耳道清洁，鼓膜正常。
Imp：急性化脓性中耳炎（右）
R：
1.全身应用足量的抗生素（应做药敏试验）
2.局部用滴耳药
3.随诊
签名:xxx
分泌性中耳炎
××××年××月××日
患者：xxx性别：x年龄：5岁
2年来双耳听力下降，伴鼻堵、脓涕，偶伴耳痛。看电视和对话时需要大声喊叫，医院治疗，听力改善欠佳。偶诉头痛及耳闷。晚上睡眠时张口呼吸。
P.E：双耳鼓膜完整，内限，光锥消失。呈琥玻色。运动消失。鼻咽：用麻黄素收缩鼻腔后，内窥镜检查见鼻咽顶腺样体堵塞后鼻孔及咽鼓管口。口咽：轻度充血。舌腭弓无充血。扁桃体II0，无栓塞物及瘢痕。见咽后壁少许散在淋巴滤泡。
纯音测听检查示双耳传导性聋，PTA右耳58dB，左耳52dB。
声导抗检查为双耳“B”形图。
颈部侧位片提示：鼻咽顶软组织影，光滑，境界清楚。
Imp：慢性分泌性中耳炎（双侧）
腺样体肥大
R:
收住入院，择期行“双耳鼓膜置管术，腺样体切除术”
签名：xxx
梅尼埃病
××××年××月××日
4年前患者无明显诱因出现眩晕，发作持续3-4小时左右，视物旋转，伴有恶心、呕吐，伴有头胀，无意识丧失，伴有右耳听力下降，低频耳鸣。口服眩晕停等药物缓解，以后每年类似发作一次，听力波动性，发作时下降，有复听，此次相同症状发作1小时。
既往：否认高血压、心脏病，脑血栓、糖尿病史，无药物过敏史。
P．E：一般情况可，神情、精神可。Bp：/90mmHg。
耳廓无畸形，外耳道无红肿，鼓膜标志清楚，完整，无充血、内陷。水平旋转性眼震2度，向左。
电测听：低频下降型听力曲线，骨导下降：PTA45dB。
重振、阈上听功能试验（+）
声导抗：A型鼓室压图，镫骨肌反射（+）
耳蜗电图：－SP/AP0.38
OAE：耳蜗功能中度受损
ABR：潜伏期（-），阈值65dB
甘油实验（+）
前庭功能试验：右侧前庭功能减退
Imp：梅尼埃病（右）
R：
1.神经内科会诊除外中枢性病变所致眩晕
2.乘晕宁50mgtid
3.敏使朗6mgtid
4.VitBmgtid
5.弥可保ügtid
6.5%GSmlivdropqd3天
复方丹参16ml
7.胃复安10mgimst
8.随诊，如明显影响生活可考虑内淋巴囊减压手术
签名：xxx
良性阵发性位置性眩晕
××××年××月××日
患者无感冒等诱因出现眩晕2天，患者每于卧位或右侧卧位时出现短暂眩晕，每次发作持续40秒左右。伴有恶心、呕吐，无听力下降，无意识丧失。
既往：3个月前类似发作，1天后自发缓解，听力无下降。否认高血压、心脏病，脑血栓、糖尿病史，无药物过敏史。
P．E：一般情况可，神清、精神可。Bp：/90mmHg。
耳廓无畸形，外耳道无红肿，鼓膜标志清楚，完整，无充血、内陷。水平眼震，右耳朝下时向右，左耳朝下时向左。
电测听（-）
声导抗（-）
OAE（-）
ABR（-）
前庭功能试验：位置性和变位性试验（+）水平眼震，潜伏期3秒，持续时间20秒，有疲劳。
Imp：良性阵发性位置性眩晕
R：
1.神经内科会诊除外中枢性病变所致眩晕
2.乘晕宁50mgtid
3.敏使朗6mgtid
4.胃复安10mgimst
5.如眩晕持续不缓解，可进行耳石复位疗法
签名：xxx
鼓膜外伤
××××年××月××日
右耳外伤1小时。1小时前患者被人手掌打伤右耳。右耳疼，右耳流血，右耳鸣，嗡嗡声，右听力下降。患者无眩晕，无意识丧失，无头疼、无恶心、无身体其他部位外伤及不适。外伤后立即来我院急诊室。
既往：否认高血压、心脏病，脑血栓、糖尿病史，无中耳炎病史，无药物过敏史。
P．E：一般情况可，神情、精神可。Bp：/80mmHg。
左耳廓无畸形，外耳道无红肿，鼓膜标志清楚，完整，无充血、内陷。
右耳廓无畸形，右外耳道充血，无渗出。鼓膜标志清楚，前下方紧张部裂隙状穿孔，周围血迹，鼓室内无渗出。
电测听：右耳传导聋，PTA35dB
声导抗：无法引出。
Imp：鼓膜外伤
外伤性鼓膜穿孔（右）
R：
1．外耳道禁水
2．希克劳0.25tid
3．一周门诊复查
4．如果出现头疼、恶心，到神经外科随诊
签名：xxx
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