腹部包块
腹部包块是指多种病因引起的脏器肿大和脏器移位产生的异常包块，常由炎症、肿瘤、寄生虫、梗阻、先天发育异常引起。
(一)问诊要点
1.年龄恶性肿瘤常见于40岁以上的中老年人;肠套叠常见于幼儿。
2.全身状况发热常见于炎症性病变;消瘦者常见于恶性肿瘤、结核性疾病;贫血常见于恶性肿瘤。
3.包块生长情况良性肿瘤生长速度较慢,发现时间较长而无明显症状,较大后可有局部压迫、肠梗阻等症状。恶性肿瘤生长速度较快，患者常迅速出现消瘦、贫血等全身症状。如有明显腹部外伤史,而后迅速出现的包块一般为血肿。
4.消化道症状腹腔内包块常出现消化道症状。如胃幽门部病变可有呕吐,胰头及胆病变可有黄疸,结肠癌可有腹泻、梗阻等症状。
5.泌尿系统症状血尿、尿频等往往提示包块属于泌尿系统病变,如肾癌、肾盂脓肿等疾病。
6.女性生殖系统症状女性患者应注意询问月经史,有无月经量增多、经期延长、闭经等以及有无异常阴道出血史,如有提示子宫、附件的疾病。
7.既往史有无慢性疾病史,如消化性溃疡、结核病史、胆囊息肉等病史。
8.家族史亲属有无恶性肿瘤史，如有注意询问具体情况,包括具体疾病、发病年龄、转归等。本病例中，患者为中老年女性，近期有明显的消瘦，伴有大便性状改变及黑便、结合查体结果,拟诊为结直肠癌。
(二)体检要点
嘱患者查体前排尿排便,仰卧位,充分暴露腹部,屈膝、放松腹肌。
视诊注意腹部外形有无变化；呼吸运动是否受限；腹部皮肤是否有皮疹、腹部静脉曲张等，是否有胃肠型蠕动波。
触诊注意包块位置、大小、形态、质地、压痛情况、是否有搏动、移动度。
（1）位置
包块位置包块来源上腹中部胃或胰腺肿瘤、囊肿或胃内结石右侧肋下多与肝胆有关两侧腹部结肠肿瘤下腹两侧类圆形、可活动、有压痛的包块多为腹腔淋巴结肿大；坚硬不规则包块可能为腹膜后肿瘤腹股沟韧带上方可能来自卵巢及其他盆腔脏器（2）大小：实质性器官如卵巢、肾、肝和子宫等的包块常为巨大包块;腹膜后淋巴结结核和M瘤也可达到很大的程度。胃肠道的肿瘤生长达到一定程度时患者就会出现梗阻现象，因此包块一般较小,不会超过相应部位的内径横径。而包块大小变化不定者，应考虑多是痉挛、充气的肠袢。
(3)形态:注意包块的性状是否规则,轮廓是否清晰,边缘是否整齐。
腹部包块特征与可能病因
圆形且表面光滑者多为良性，如囊肿或淋巴结;性状不规则且表面凹凸不平者多为恶性肿瘤、炎性肿物等;条索状者考虑为肠套叠或细虫团。
(4)质地及压痛:实质性包块一般质地柔韧;囊性包块则质地柔软;而肿瘤(胃癌、肠癌等炎性或结核性(回盲部结核)包块则多为中等硬或坚硬。炎性包块多有明显的压痛。实质性器肿瘤常有轻微压痛或无压痛。
(5)搏动及移动度:包块有搏动者一般为动脉瘤。肝、脾、胃、肾、横结肠以及其包块可随及运动上下移动;局部炎性包块或脓肿以及腹腔后壁的包块一般不能移动;移动度大者多为带蒂的包块或游走的脏器,如卵巢囊肿等
3.叩诊叩诊时发现阳性体征对包块的诊断有提示意义。有腹部包块同时叩出移动性浊音表明腹腔有较多积液.液体量大于ml,可见于胃癌、肝癌等恶性肿瘤腹腔转移。
4.听诊恶性肿瘤出现腹腔积液时肠鸣音可减弱。
5.直肠指诊及阴道内诊直肠癌时直肠指诊常可触及大小不等表面坚硬的包块。女性直系统恶性肿瘤阴道内诊及双合诊有较高的诊断价值。
临床表现
分类方法很多，按包块性质大致可分为六种。
1.生理性“包块”
并非真正的疾病，但有时误认为病理性包块。除子宫、膀胱、粪块外，发达的腹直肌腱划间的肌肉，消瘦者的脊柱或骶骨岬和自发性痉挛的肠管等，都可能被误诊为病理性的。甚至腹壁松软或薄弱者的腹主动脉，也会被误认为是“搏动性包块”。
2.炎症性包块
多伴有发热、局部疼痛、白细胞计数升高等炎症征象。如阑尾周围炎包块、肠系膜淋巴结结核、肾周围脓肿等。
3.肿瘤性包块
多为实质性包块。恶性肿瘤占多数，特点为发展快，晚期伴有贫血、消瘦和恶病质；良性肿瘤则病史长，肿瘤较大、光滑，有一定活动度。
4.囊性包块
多呈圆形或椭圆形，表面光滑，有波动感。常见的有先天性的多囊肝、多囊肾、脐尿管囊肿；滞留性的胰腺囊肿、肾盂积水；肿瘤性的卵巢囊肿；炎症性的胆囊积液、输卵管积水、包裹性积液；寄生虫性的包虫囊肿等。
5.梗阻性包块
胃肠道的梗阻性包块可引起腹痛、腹胀、呕吐或便秘不排气等；梗阻胆道的包块引起无痛性黄疸，一般不发热；梗阻尿路系的包块常引起腰部胀痛。
6.外伤包块
如左上腹部的脾破裂血肿，上腹部的假性胰腺囊肿，下腹或盆腔的腹膜后血肿等。见腹部创伤。
检查常用的检查方法有X线造影、B型超声、CT、磁共振、内镜等，消化道的肿物可行钡餐造影检查。
诊断腹部包块主要依靠触诊检查。触诊如果发现包块，应注意包块的位置、大小、形态、质度、有无压痛及移动度。借此来鉴别包块的来源和性质。
治疗腹部包块是临床上常见的症状与体征，可由多种疾病而引起。因此，临床上遇到腹部包块患者时，应积极寻找引起包块的原发病，只有针对原发病治疗，包块才能缩小或消退。如果确定包块是由炎症所致，称之为炎性包块，如阑尾脓肿、腹腔内结核性包块、肿大的淋巴结等，则应积极抗感染治疗。经抗感染治疗后，患者疼痛或压痛减轻或消失，包块缩小或消失，则炎性包块的诊断一般可确立；反之，应考虑系其他原因所致的包块。除炎性包块外，一般而言，凡怀疑为肿瘤性包块者，如有可能应作包块细针穿刺术，行细胞学检查，一旦确诊为肿瘤时，只要有手术治疗的适应证，均应及时手术治疗。对于各种疾病所致的腹腔内实质性包块，只要诊断基本明确，有手术指征或包块已导致肠梗阻时，均应手术治疗或行手术探查。
腹部包括中医称为积聚。积聚是腹内结块或痛或胀的病证。分别言之积属有形结块固定不移痛有定处病在血分是为脏病。聚属无形包块聚散无常痛无定处病在气分是为腑病。因积与聚关系密切故两者往往一并论述积聚的基本病机是气机阻滞瘀血内结。聚证以气滞为主积证以血瘀为主。病位在肝脾。本病初起气滞血瘀邪气壅实正气未虚病理性质多属实。积聚日久病势较深正气耗伤转为虚实夹杂之证。病至后期气血衰少体质赢弱往往转以正虚为主。
积证见腹内结块，触之有形，固定不移，或胀或痛，以痛为主，痛有定处。病在血分，属脏病，病机主要是气机阻滞，瘀血内结，故以活血化瘀、软坚散结为基本原则，常选用软坚、破瘀、消结之品。初期以攻邪为主，中期宜攻补兼施，末期以扶正为主。聚证见腹内结块，聚散无常，或痛或胀，以胀为主，痛无定处，时作时止。病在气分，属腑病，病机以气机逆乱为主，故应以疏肝理气、行气消聚为基本治则，在补的同时，侧重以“消聚”为主。积证多为逐渐形成的过程，结块大多由小渐大，由软渐硬，疼痛逐渐加剧，病史较长，病情一般较重。聚证病史较短，病情一般较轻。
对于下腹部包块，在妇科又被称为癥瘕即为腹中结块的病。坚硬不移动，痛有定处为“癥”；聚散无常，痛无定处为“瘕”。其涵盖了各种妇科良性肿瘤，病种较多，是妇科常见病、疑难病症。此病多因脏腑失调，气血阻滞，瘀血内结引起，气聚为瘕，血瘀为癥。证候以气滞、血瘀、痰湿、湿热等四型多见。
辨证施治
1.气滞型
证候：小腹有包块，积块不坚，推之可移，时聚时散，或上或下，时感疼痛，痛无定处，小腹胀满，胸闷不舒，精神抑郁，月经不调，舌红，苔薄，脉沉弦。治则：疏肝解郁，行气散结。主方：金归妇康丸。方药：当归、郁金、红花、二花、香附、三棱、莪术、昆布、元胡、小茴香、乳香、没药、败酱草、白花蛇草、穿山甲、皂刺；上药共研细末，水泛为丸，如黄豆大小，日次，温水送服；或香棱丸：木香、丁香、三棱、莪术、枳壳、青皮、川楝子、小茴香；上药共研细末，面糊为丸，如梧桐子大，朱砂为衣。
2.血瘀型
证候：小腹有包块，积块坚硬，固定不移，疼痛拒按，肌肤少泽，口干不欲饮，月经延后或淋漓不断，面色晦黯，舌紫黯，苔厚而干，脉沉涩有力。治则：活血破瘀，散结消瘕。主方：桂枝茯苓丸。方药：桂枝、茯苓、丹皮、桃仁、赤芍各等分。研细末，炼蜜为丸。
若积块坚牢者，酌加鳖甲、穿山甲以软坚散结，化瘀消瘕；疼痛剧烈者，酌加延胡索、莪术、姜黄以行气活血止痛；小腹冷痛者，酌加小茴香、炮姜以温经散寒；月经过多，崩漏不止者，酌加三七粉、炒蒲黄、血余炭等化瘀止血。若血瘀甚者，兼肌肤甲错，两目黯黑，用大黄廑虫丸。本方重在取其虫类搜剔脉络，祛瘀消瘕。
3.痰湿型
证候：小腹有包块，按之不坚，或时作痛，带下量多，色白质黏稠，胸脘痞闷，时欲呕恶，经行愆期，甚或闭而不行，舌淡胖，苔白腻，脉弦滑。治则：除湿化痰，散结消瘕。
主方：散聚汤。方药：半夏、橘皮、茯苓、当归、杏仁、桂心、槟榔、甘草。
若脾胃虚弱，纳差神疲者，酌加党参、白术健脾益气。若兼血滞者，用三棱煎：三棱、莪术、青橘皮、半夏、麦芽，淡醋汤下。痰积多，姜汤下。
4.毒热型
证候：小腹有包块拒按，下腹及腰骶疼痛，带下量多，色黄或五色杂下，可伴经期提前或延长，经血量多，经前腹痛加重，烦躁易怒，发热口渴，便秘溲黄，舌红，苔黄腻，脉弦滑数。治则：解毒除湿，破瘀消瘕。主方：银花蕺菜饮。方药：赤芍、丹皮、丹参、三棱、莪术、皂角刺、银花、蕺菜、土茯苓、炒荆芥、甘草。
若小腹包块疼痛，兼带下量多，色黄稠如脓，或五色带杂下，臭秽难闻，疑为恶性肿瘤者，酌加半枝莲、穿心莲、白花蛇舌草、七叶一枝花以清热解毒消瘕。
预后：癥瘕主要为妇科良性肿瘤。癥瘕的形成多因正气不足、痰瘀互结于冲任胞宫日久成瘕，可根据邪正双方状况来判断预后。本病初期，邪气未盛，若能及时治疗，病情可望好转甚至治愈。若病程已久或经治无效，包块渐大，出血严重，致正虚而邪盛或邪未祛正已衰，则预后不佳。
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